TÉCNICAS DE RESPIRAÇÃO PARA A REDUÇÃO DO ESTRESSE EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL



Breathing techniques for reducing stress in cognitive-behavioral therapy
Armando Ribeiro das Neves Neto1

Resumo

O objetivo deste artigo é revisar as principais técnicas de respiração aplicadas a redução do estresse e aumento do bem-estar biopsicossocial. A aplicação do treino de respiração é um dos recursos mais frequentes na prática da psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental) e de diversas outras especialidades médicas, mas a diversidade das técnicas de respiração encontradas na literatura podem confundir tanto o profissional quanto o seu paciente. São descritas as bases psicofisiológicas, através da utilização do biofeedback, para o treino de respiração, bem como suas principais aplicações no campo da psicoterapia e da medicina comportamental.

Descritores: Respiração, Diafragma, Meditação, Terapia cognitiva, Estresse psicológico/terapia, Biorretroalimentação psicológica

Abstract

The aim of this paper is to review the main breathing tech-niques applied to reduce stress and increase well-being biop-sychosocial. The implementation of the training of breathing is one of the most frequent in the practice of psychotherapy (cognitive-behavioral therapy) and several other medical
specialties, but the diversity of breathing techniques in the literature may confuse both the professional and his patient. We describe the psychophysiological bases of the training of breath, through the use of biofeedback, and its main applica-tions in the field of psychotherapy and behavioral medicine.

Keywords: Respiration; Diaphragm; Meditation; Cognitive
therapy; Stress, psychological/therapy; Biofeedback, psychology

Introdução

O uso de técnicas baseadas no controle voluntário da respiração para a redução do estresse e promoção do bem-estar biopsicossocial e espiritual tem sua origem em tradições médicas remotas,tais como nos rituais e cânticos xamânicos, na ayurveda e yoga daÍndia, no qigong e acupuntura da China, nas práticas espirituais da medicina tibetana e também na medicina hipocrática da Grécia (Jonas, Levin, 1999; Helman,2003; Elliott, Edmonson, 2006; Harrington, 2008).

Apesar da longa tradição de utilização das técnicas de respiração na saúde,alguns médicos contemporâneos refletem: “Na escola médica, aprendemos sobre a anatomia do sistema respiratório e sobre as doenças do trato respiratório, mas eu nada escutei sobre o poder da respiração.” (Weil, 2005). Também na formação do psicólogo clínico em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), o ensino e/ou treinamento em técnicas de respiração não é valorizado, sendo muitas vezes relegado a um papel inferior ou secundário dentro do treinamento das técnicas de relaxamento tradicionais, tais como: relaxamento muscular progressivo de Jacobson, relaxamento autógeno de Schultz,hipnose,imaginação guiada, meditação de concentração ou atenção plena (mindfulness), entre outros (Hossri, 1978;Sandor, 1982; Criqui, 1966; Astin et al, 2003; Lehrer, Carrington, 2003; Neves Neto, 2003; Davis et al, 2008), exceção talvez ocorra em algumas abordagens psicoterápicas corporais, tais como: vegetoterapia de Reich, bioenergética de Lowen, biossíntese de Boadella, entre outros (Kignel, 2005).

A utilização de técnicas de respiração para a redução do estresse em TCC e na prática da Medicina Comportamental carece de mais estudos sobre as bases psicofisiológicas e de evidências científicas sobre eficácia e segurança na gestão do estresse e de doenças associadas (Smith, 1988; Fried, 1990a; 1990b; Lehrer et al, 1994; Astin et al, 2003; Sharma, 2005; Neves Neto, 2010a)

Objetivos

 Revisar as principais técnicas de respiração utilizadas para a redução do estresse em TCC e na  159 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2011;56(3):158-68a redução da Medicina Comportamental, além de ilustrar as alterações psicofisiológicas (atividade eletrodérmica
e variabilidade da frequência cardíaca) através da utilização de equipamentos de biofeedback.

Métodos

 Revisão narrativa (não sistemática) das bases  psicofisiológicas do treino de respiração aplicada à redução do estresse em TCC e Medicina Comportomental. Utilização do banco de dados (do autor) de mensurações psicofísicas efetuadas na aula de Medicina Comportamental do curso de pós-graduação em “Terapia Cognitivo-Comportamental em Saúde Mental” do Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (AMBAN–IPQ-HCFMUSP), através dos equipamentos de biofee-dback: Procomp Infiniti System (Thought Technology Ltd.Canadá), E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canadá), Emwave PC – Coherence Training Software for PC (He-artMath LLC, EUA).

Estresse e respiração: Aspectos psicofisiológicos

Sobre a inter-relação da respiração, dos processos mentais e as emoções, há observações já realizadas na prática do yoga sobre o controle da respiração (pranaya-mas) no texto secular do Hatha Pradipika: “Enquanto a respiração estiver irregular, a mente estará instável, mas, quando se aquieta a respiração, a mente também o fará e o yogin viverá longo tempo; deverá, então controlar sua respiração.” (Souto, 2009). No tratado clássico de acupuntura Su Wen: “Quando a energia tiver em excesso, irá ocorrer respiração acelerada, tosse e reversão ascendente da energia do paciente; quando a energia estiver insuficiente, irá ocorrer respiração difícil e pouco alento.” (Wang, 2001). Na bíblia cristã:“E formou o senhor Deus o homem do pó da terra, e soprou em suas narinas o fôlego da vida; e o homem foi feito alma vivente.” (Gênesis 2:7). Curiosamente em diversas culturas, o termo designado para a respiração é o equivalente ao espírito ou a energia vital, tais como: prana (sânscrito), qi (chinês), pneuma (grego),ruach (hebraico) e spiritus (latim).

Quanto ao estresse, pesquisadores estimam que entre 60 a 90% de todas as visitas médicas são em grande parte devido a fatores psicológicos, emocionais e comportamentais, ou seja, relacionados diretamente ao estresse excessivo (Kroenke, Mangelsdorff 1989;Stoudemire, 2000; Benson, 2010; Neves Neto, 2010a; 2010b; 2010c; 2010 d; 2010e). Segundo a Organização Mundial da Saúde, o estresse está associado a sete entre cada 10 das principais causas de morte em países desenvolvidos (World Health Organization, 1994; Quick, Cooper, 2003). Os efeitos do estress também são associados a um custo econômico de aproximadamente US$ 300 bilhões por ano nos EUA, devido a perdas de produtividade, absenteísmo, licença médica e etc. (Benson, 2005). Tais constatações levaram a Organização das Nações Unidas (ONU) a declarar o estresse como “A doença do século XX” e a OMS de “Epidemia mundial” (Neves Neto, 2010b;c).

No Brasil, diversos pesquisadores se dedicam ao estudo do estresse nos campos da saúde, educação e trabalho (Lipp, 1996; Rossi et al, 2005; Limongi-França, Rodrigues, 2007; Neves Neto, 2009; Neves Neto 2010a;2010b; 2010c; Zannelli, 2010; Neves Neto 2011a; 2011b; 2011c). Alguns estudos, por exemplo, apontam: 62% dos pacientes atendidos no ambulatório de Gastroenterologia apresentavam sintomas clínicos de estresse, diagnosticados durante consulta médica ambulatorial(Neves Neto, 2001). Em outro estudo com estudantes que cursavam um programa de pós-graduação (MBA), encontrou que 63,5% apresentavam sintomas relevantes de estresse ocupacional e 71,4% baixa qualidade do sono, sendo que as principais fontes de estresse encontradas nesta população foram: sobrecarga de trabalho (63,5%), falta de feedback (57,7%) e estresse interpessoal (57,7%) (Neves Neto, 2009).

A importância da identificação da presença de sintomas de estresse (ex. queixas funcionais e/ou somatizações, mudanças no humor, irritabilidade, insônia,baixa libido, fadiga, entre outros) durante consultas médicas, psicológicas e de outros profissionais da saúde, em diferentes níveis de atendimento e contextos clínicos, torna-se fundamental para: reduzir custos médicos-hospitalares, diminuir erro médico, aumentar adesão ao tratamento, distinguir entre a sintomatologia do estresse e outros diagnósticos clínicos, além de promover o bem-estar biopsicossocial e qualidade de vida,entre outros (Benson, 2010; Coyne et al, 2002; ; Moss,2003; Lehrer et al, 2007; Neves Neto, 2010a; 2010b).

O estresse (resposta de luta ou fuga) (século XX) ou carga alostática pró-inflamatória (século XXI) é uma reação psicofísica natural do organismo frente a necessidade de adaptação, e envolve diversos mecanismos “psiconeuroendócrinoimunológicos” que promovem o funcionamento catabólico do metabolismo, tais como: ativação do eixo hipotálamo, hipófise e adrenal (eixo HPA), ativação do sistema nervoso autônomo simpático, aumento da produção de catecolaminas (ex. adrenalina e noradrenalina),glicocorticóides (ex. cortisol), mineralocorticóides (ex.aldosterona), vasopressina (hormônio antidiurético), tiroxina (hormônio tirotrópico), ondas cerebrais beta  (14 – 30 Hz), além da diminuição da produção de óxido nítrico, serotonina (5HT) e dopamina, podendo afetar também a expressão genética associadas às doenças,160 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo.2011;56(3):158-68. a telomerase e apoptose celular, entre outros mecanismos psicofisiológicos. (Esch et al, 2002; Esch et al, 2003; McEwen, Lasley, 2003; Moreira, 2003; Seaward,2004; Stefano et al, 2008).

Benson (2010) resume os efeitos do estresse cumulativo e prejudicial ao funcionamento do organismo, como: aumento da frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória, aumento do tônus muscular, aumento do metabolismo e diminuição da função imune, ou seja, efeitos deletérios sobre a capacidade natural de retorno do organismo ao equilíbrio homeostático anterior ao estresse. O médico cardiologista e pesquisador Herbert Benson (Benson, Klipper, 1995;Benson, 2010) foi o responsável pelo descobrimento da resposta de relaxamento (relaxation response), na década de 1970, na Harvard Medical School (EUA), curiosamente no mesmo laboratório que serviu parao descobrimento da resposta de luta ou fuga (fight-or-flight response) realizada pelo fisiologista Walter Cannon, no final do século XIX.

A resposta de relaxamento pode ser compreendida como uma capacidade natural dos organismos a retornarem ao seu estado basal (ex. homeostase e alostase), uma vez cessada a fonte de estresse ou os estímulos adversos (internos e/ou externos), mas Benson (2010;1993) também alerta para o fato de que a resposta de relaxamento não é mobilizada com tanta rapidez como ocorre com a resposta de luta ou fuga, e que pode ser potencializada por práticas e/ou técnicas terapêuticas tradicionais, tais como: técnicas de respiração, meditação de concentração e/ou de insight ou atenção plena (mindfulness), atividade física, oração, relaxamento muscular, yoga, imaginação guiada, entre outros. As principais mudanças fisiológicas decorrentes do estresse e da resposta de relaxamento são resumidas no quadro 1. O sistema nervoso autônomo parassimpático, a acetilcolina e o óxido nítrico são alguns dos componentes da resposta de relaxamento que ativam o funcionamento anabólico, ou seja, a regeneração ou desenvolvimento celular. (Esch et al, 2002; Esch et al,2003; Seaward, 2004; Stefano et al, 2008).

Treino de respiração como resposta de relaxamento

Por definição a respiração consiste em: (a) uma série de reações químicas que permitem que organismos convertam a energia química armazenada nos alimentos em energia que pode ser usada pelas células,denominada por respiração interna e (b) o processo pelo qual um animal retira o oxigênio de seu ambiente e descarrega dióxido de carbono nele, denominado por respiração externa (American Psychiatry Association, 2010). A respiração é uma contração e expansão rít-micas que envolvem diversos sistemas e músculos e permitem um fluxo continuo de ar para dentro e fora dos pulmões. A ventilação pulmonar é formada pela inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, e acontece pela contração da musculatura do diafrag-ma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. Já a expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, acontece pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o volume da caixa torácica, com aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos pulmões(Andreassi, 2000; Gervitz, Schwartz, 2003).

A respiração é controlada automaticamente por um centro respiratório nervoso localizado no bulbo, de onde partem nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios, sendo estes sinais enviados via coluna espinhal para os músculos da respiração. O diafragma recebe sinais respiratórios através do nervo frênico. A respiração é afetada tanto por estímulos involuntários (ex. estímulos sensoriais) quanto por estímulos voluntários (ex. estados emocionais). O Quadro 1 Resumo das principais alterações psicofisiológicas decorrentes do estresse e do relaxamento.

Funções                                              Estresse                                         Relaxamento
Metabolismo                                      Aumento                                        Diminuição
Freqüência cardíaca                          Aumento                                        Diminuição
Pressão arterial                                 Aumento                                        Diminuição
Freqüência respiratória                    Aumento                                        Diminuição
Tônus muscular                                 Aumento                                        Diminuição
Atenção                                Aumento         Diminuição                          Diminuição
                                             (agudo)           (crônico)
Memória                               Aumento          Diminuição                          Aumento
                                             (agudo)           (crônico)
Flexibilidade cognitiva

                                                         Diminuição                                         Aumento
Adaptado de Neves Neto (2010a).

161Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo.2011;56(3):158-68.centro respiratório é capaz de aumentar e de diminuir, tanto a frequência como a amplitude dos movimentos respiratórios, pois possui quimioreceptores que são bastante sensíveis ao pH do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue torna-se mais ácido devido ao aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto a frequência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à excitação do centro respiratório, ao contrário, com a depressão do centro respiratório, ocorre diminuição da frequência e amplitude respiratórias. Caso o pH fique abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado, aumentando a frequência e a amplitude dos movimentos respiratórios. O aumento da ventilação pulmonar determina eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu valor normal, ao contrário, caso o pH do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro respiratórioé deprimido, diminuindo a frequência e a amplitude dos movimentos respiratórios. Com a diminuição na ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e maior produção de íons H+, o que determina queda no pH plasmático até seus valores normais (Andreassi, 2000; Dixhoorn, 2007; Fried, 1999; Gervitz, Schwartz, 2003).

 O estresse e outros estados emocionais negativos promovem liberação de adrenalina que, frequente-mente levam também à hiperventilação, algumas ve-zes de tal intensidade que o indivíduo torna seu meio interno alcalótico, eliminando grande quantidade de dióxido de carbono, precipitando, assim, contrações dos músculos de todo o corpo (Fried, 1999; Gervitz,Schwartz, 2003). Além do conhecimento milenar advindo dos praticantes de yoga (Brown, Gerbag 2005a;2005b; Gharote, 2008; Brown, Gerbag, 2009) e de outras práticas terapêuticas corporais (ex. qi-gong, meditação, entre outros) e das psicoterapias corporaiscontemporâneas (Bloch , 1989); Kignel (2005) estudou o efeito das emoções nas alterações dos ritmos respiratórios (ex. amplitude, frequência e complexidade dosmovimentos respiratórios), concluindo sobre a possibilidade de se induzir um estado emocional levando o sujeito a reproduzir o ritmo respiratório característico daquele estado (Neves Neto, 2003b; 2003c).

Homma, Masaoka (2008) apontam para uma estreita relação entre o processo respiratório e os estados emocionais (ex. alegria, tristeza, medo, raiva e nojo), sugerindo que desde os estudos com animais até os estudos com seres humanos são demonstradas relações intrínsecas entre a função olfatória e o centro respiratório, particularmente sobre estudos da atividade do complexo piriforme – amigdala e o ritmo respiratório. Outros estudos, também encontraram uma estreita relação entre o estresse e as alterações do ritmo respiratório (Bass, Gardner, 1985; Masaoka,Homma, 1999).

O aumento da frequência respiratória (na resposta de luta-fuga ou estresse) será associado a maior condutância elétrica da pele (Siemens), ou diminuição da resistência galvânica da pele (Ohm), ambos controlados pela ativação das glândulas sudoríparas presentes na pele e diretamente influenciadas pelo sistema nervoso autônomo simpático (Bacon, Poppen, 1985; Cea Ugarte et al., 2010). Na figura 1, são ilustradas as variações dacondutância elétrica da pele (Siemens), em resposta:(a) respiração livre (< 15 resp/min) e (b) respiração rápida (> 30 resp/min). O aumento da condutância elétrica da pele (Sie-mens) é resultado da maior ativação das glândulas sudoríparas presentes na superfície da pele dos dedos das mãos, que são controlados pela resposta
do sistema nervoso autônomo simpático (resposta de luta-fuga) que também são influenciados pelos estados emocionais e pela frequência respiratória.Quanto maior a frequência respiratória, mais atividade simpática e ativação das glândulas sudoríparas serão observadas, sendo uma queixa comum na presença do estresse intenso (Esch, Stefano, 2010).

Treino de respiração em TCC

Segundo Friedman et al (1983), as técnicas de relaxamento, incluindo os treinos baseados na respiração, vem se expandindo na formação médica norte-americana, inclusive como uma proposta de integraras terapias complementares na medicina oficial, sendo que das 62 escolas médicas avaliadas, 58% já ofereciam algum treinamento no uso terapêutico de técnicas de Figura 1- Registro psicofisiológico da atividade eletrodérmica da pele (Siemens), em voluntário hígido, nas condições:
(a) respiração livre (< 15 resp/min) e (b) respiração rápida (>30 resp/min), obtidos através do equipamento de biofeedback(Procomp Infiniti System, Thought Technology Ltd., Canadá) e do software E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canadá).162 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2011;56(3):158-68. relaxamento em cursos regulares e/ou eletivos. Em
nosso meio, por exemplo, a Unidade de Medicina Comportamental do Departamento de Psicobiologia
da UNIFESP, é pioneira na realização de cursos eletivos regulares para os acadêmicos de medicina sobre as técnicas de relaxamento, respiração, meditação e biofeedback, associadas à TCC (Neves Neto 2003a;Neves Neto, 2011a; 2011b; 2011c).

A TCC é uma abordagem psicoterápica que reconhece o papel das cognições disfuncionais e/ou limitantes na geração da resposta psicofisiológica do estresse. As pessoas podem reagir de forma repetitiva e automática às situações adversas eliciadores de estresse, através de alguns erros cognitivos comuns,tais como: catastrofização, pensamento dicotômico ou “tudo ou nada”, generalização, diminuir o lado positivo, leitura mental, previsão do futuro, magnificação ou minimização, rotulação, entre outros (Neves Neto,2003a; Dobson, 2006; Leahy, 2007). Além de promover a reestruturação cognitiva, a expressão emocional reguladora e o desenvolvimento de um repertório de comportamentos mais adaptativos, a TCC utiliza frequentemente de técnicas de relaxamento e de respiração com a finalidade de diminuir a função do sistema nervoso autônomo simpático e os neurohormônios do estresse e promover a função parassimpática e os neurohormônios implicados na resposta de relaxamento(Benson, Stuart, 1993; Fried, 1999; Dobson, 2006; King
et al, 2007; Lehrer et al, 2007). As técnicas de relaxamento são ferramentais importantes na prática clínica da TCC, mas frequentemente carecem de embasamentos psicofisiológicosde sua prática (Lehrer, Carrington, 2003).

Alguns autores questionam sobre a falta de um modelo cognitivo e comportamental das práticas de
relaxamento que sustentem a sua utilização, mas concluem que pelo menos existam três efeitos distintos: (a) redução da estimulação ambiental; (b) desenvolvimento de habilidades cognitivas, tais como: concentração, passividade e receptividade e (c) aquisição de estruturas cognitivas mais complexas capazes de dar suporte ao relaxamento (Smith, 1988).

Outros autores ainda questionam sobre a possibilidade de que exista uma especificidade entre as diferentes técnicas de relaxamento em TCC, ou seja, diferentes técnicas são totalmente equivalentes ou possuem efeitos específicos?

Lehrer et al (1994), concluem que existem pelo menos três vias de ação do relaxamento: (a) métodos com orientação cognitiva (ex. imaginação guiada) têm efeitos cognitivos específicos (ex. distração e/ ou reestruturação cognitiva) e seriam mais indicados para problemas comportamentais (ex. fobia social); (b) métodos com orientação autonômica (ex. respiração diafragmática) têm efeitos autonômicos específicos (ex. diminuição da atividade simpática e aumento da atividade parassimpática) e seriam mais indicados para redução da atividade autonômica e problemas associados (ex. estresse, hipertensão arterial) e (c) métodos com orientação muscular (ex. relaxamento muscular) têm efeitos musculares específicos (ex. di-minuição do tônus muscular) e seriam mais indicados para problemas musculares (ex. cefaléia tensional).

Diversos autores defendem a utilização das técnicas de respiração em TCC (Smith, 1988; Fried, 1990a;1990b; Lehrer et al, 1994), mas com orientações e objetivos diferentes, tais como: exercícios respiratórios orientados a ampliação da consciência e da atenção plena (ex. respiração consciente da meditação de insight ou mindfulness) (Delgado et al, 2010; Feldman et al, 2010; Roemer, Orsillo, 2010); exercícios respiratórios orientados a regulação do sistema nervoso autônomo e redução do estresse (ex. respiração diafragmática) (Bacon, Poppen, 1985; Légeron, 1993; Pal et al, 2004; Sydorchuk, Tryniak, 2005; Gaab et al, 2006; Esch, Stefano, 2010; Martarelli et al, 2009; Kang, 2010) e exercícios respiratórios coadjuvantes de outras técnicas de relaxamento (ex. relaxamento muscular progressivo)(Ley, 1994; 1999; 2001; 1999; Van Dixhoorn 1998; Sar-dinha et al, 2009).

Para Lehrer e Carrington (2003), além da maior especificidade psicofisiológica entre as diversas técnicas, o treinamento deveria basear-se em uma graduação ascendente, das estratégias mais físicas (somáticas) para as mais cognitivas (abstratas), por exemplo, ensinar aos pacientes inicialmente técnicas de relaxamento muscular ou de respiração costuma ser mais simples do que as técnicas baseadas na meditação ou imaginação guiada. Considerar a possibilidade de se associar o biofeedback no treino de relaxamento é considerado uma importante estratégia motivacional (Fried, 1987).

 O biofeedback como um processo psicoeducacional em TCC, utiliza sofisticados equipamentos eletrônicos capazes de monitorar os sinais vitais relevantes (ex. variabilidade da frequência cardíaca, atividade ele-trodérmica, temperatura periférica, tônus muscular, frequência respiratória, ondas cerebrais, entre outros) para o treino comportamental (condicionamento operante visceral de Neal Miller) e de outros processos cognitivos (ex. cognições disfuncionais de Aaron Beck, auto-eficácia de Albert Bandura, estilo atributivo de Martin Seligman, estratégias de coping de Arnold Lazarus, entre outros). (Neves Neto, 2010d).

Os sensores de biofeedback mais utilizados para o treino de técnicas de respiração são: frequência e amplitude respiratória (torácica e abdominal), de va-riabilidade da frequência cardíaca (VFC) e do tônus muscular (músculos escaleno e trapézio) (Pepper,Tibbetts, 1997; Schwartz, Andrasik, 2003; Lehrer et al, 2007).163 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2011;56(3):158-68.

Na figura 2, são demonstradas as alterações da VFC (bpm), através de um equipamento de biofeed-back, em três situações distintas, sendo: (a) respiração livre, (b) respiração diafragmática com ritmo de 6 tempos de inspiração para 6 tempos de expiração (6:6) e (c) observação da respiração baseada em mindfulness. A variabilidade da frequência cardíaca (VFC), como visto na figura 2, é distinta nas situações: (a) respiração livre com baixa VFC e (b; c) respiração dia-fragmática e “observação da respiração” com alta VFC.

 A VFC é influenciada tanto por ramo do sistema nervoso autônomo simpático quanto do parassimpático, mas as emoções e os ritmos respiratórios também afetam esse marcador fisiológico (Bernardi et al, 2000; McCraty et al, 2001; Culbert et al, 2007; Moss, Shaffer, 2008; Combatalade, 2010; DeBeck et al, 2010; Neves Neto, 2011a, 2011b).

A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um importante marcador de saúde do sistema nervoso autônomo e do coração (McCraty et al, 2001). No campo da psicofisiologia, a VFC tem sido associada à presença do estresse, da ansiedade e da depressão, além de ser uma poderosa ferramenta para o treino de biofeedback voltado ao tratamento das condições psicossomáticas (ex. síndrome do intestino irritável, asma, hipertensão arterial, entre outros). (McCraty et al, 2001).

Ao apresentar inicialmente um exercício de respiração, é importante estimular os pacientes a observarem o seu padrão respiratório natural, seja ele com predominância de movimentos torácicos e/ou abdominais. É comum os pacientes não estarem cons-cientes da sua própria respiração, portanto solicita-se que o mesmo feche os olhos e inicialmente coloque uma das mãos na região torácica e outra na região umbilical, sempre com respiração nasal, após alguns instantes (ex. 2 ou 3 minutos) solicita-se que o mesmo descreva a mão que mais se movimentou durante a sua respiração, o que levará ao reconhecimento do padrão respiratório, seja ele torácico ou abdominal. Algumas práticas de meditação de concentração também utilização a observação da respiração, sem influenciá-la, em média por 15 a 20 minutos (Roemer, Orsillo, 2010).

Ainda é importante ressaltar que apesar da respiração diafragmática (ritmo 6:6) e a observação da respiração do mindfulness produzirem o aumento da VFC, ou seja, do equilíbrio do sistema nervoso autônomo, a experiência subjetiva é normalmente distinta,sendo que na respiração diafragmática, pode-se observar “calmaria”, “relaxamento”, “sonolência” e naobservação da respiração, observa-se “clareza mental”,foco”, “atenção relaxada”, entre outros. (Smith, 1988;Moss et al, 2003).

Durante a respiração diafragmática o objetivo principal é treinar o aumento da utilização do músculo diafragma durante o ciclo respiratório. O paciente pode ser instruído a colocar uma das mãos na região torácica e outra na região abdominal, desta vez ele deve influenciar o movimento, de forma consciente, até perceber que a mão próxima a região umbilical é a que mais se movimenta durante a respiração. O objetivo dessa respiração é aprofundar e diminuir o ciclo respiratório, que pode estar sofrendo influencias do neurohormônios do estresse e da ansiedade. O paciente não deve congelar o movimento torácico, apenas aumentar o movimento do músculo diafragmático. Às vezes instrui-lo a imaginar que esta enchendo um balão de gás em seu abdômen, pode tornar o exercício mais fácil, para outros é importante realizá-lo inicial-mente em decúbito dorsal, facilitando a aprendizagem correta desta respiração. Ainda existem variações que utilizam: contagem (Lehrer, Carrington, 2003; Lehrer et al, 2007), música (Fried, 1990a; 1990b), dispositivos especiais (ex. Breath Pacer®, Coherence Clock®, EZ-Air Plus®, Resperate Ultra®), entre outros.

Após a observação da respiração (levando ao aumento da consciência corporal) e da prática de respiração diafragmática (levando ao aumento da consciência corporal e da auto-regulação) resultando em um padrão respiratório lento, profundo, regular e sem esforço, alguns pacientes podem também ser beneficiados pela alteração voluntária da duração dos ciclos respiratórios, técnicas inspiradas nos pranayamas yogues.

Atualmente se discute a descoberta da frequência ressonante do ciclo respiratório, capaz de afetar a frequência cardíaca, a pressão arterial e outros ritmos biológicos, tais como as ondas cerebrais. Alguns autores defendem uma razão de 6:6, ou seja, 6 tempos de inspiração para 6 tempos de expiração, como um Figura 2- Registro psicofisiológico da VFC (bpm), em voluntário hígido, em três situações distintas: (a) respiração livre (5 min); (b) respiração diafragmática com ritmo respiratório 6:6 (5 min) e (c) observação da respiração (mindfulness) (5 min), obtido através do equipamento de biofeedback (Emwave PC – Coherence Training Software for PC, HeartMath LLC, EUA e do software E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canadá).164 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2011;56(3):158-68.utilizado, seguido por: meditação (10%), imaginação guiada (4,5%), hipnose (1,2%) e biofeedback (1%), entre outros (Astin et al, 2003).

 As queixas mais comuns tratadas com esse recurso complementar são: dor crônica, artrite, ansiedade, estresse, insônia, entre outros. No Brasil, segundo dados do programa de Práticas Integrativas e Complementa-res no SUS (2008) o treino de respiração, desenvolvido no âmbito de práticas mentais e corporais da medicina tradicional chinesa (ex. tai chi chuan, lian gong, meditação, entre outros), varia entre 7 a 20% dos municípios que oferecem acupuntura.

Os benefícios das técnicas de respiração (ex.respiração diafragmática) na literatura são bastante amplos,mas em síntese os efeitos no organismo são: estabilização do sistema nervoso autonômico, aumento da variabilidade da frequência cardíaca, diminuição da pressão arterial (sístole e diástole), aumento da função pulmonar, aumento da função imune, aumento do fluxo de sangue e linfa, melhora da digestão, melhora da qualidade e padrão do sono e aumento do bem-estar biopsicossocial e qualidade de vida (Dixhoorn, 2007; Rakel, 2007). No quadro 2 são descritos estudos sobre condições específicas.

 Apesar de a literatura sugerir uma ampla utilização das técnicas de respiração para a redução do estresse e de outras doenças associadas, nem sempre meio de se atingir a frequência ressonante (Elliott, Edmonson, 2006), outros sugerem que a frequência ressonante pode ser encontrada através da avaliação personalizada de diferentes ritmos respiratórios e que podem ser encontradas através de monitoramento por equipamento de biofeedback, exemplos: 4:6 e 12:12(Lehrer et al, 2007).

Não é o objetivo deste trabalho esgotar todas as técnicas de respiração para a redução do estresse utilizadas em TCC, mas apenas descrever as formas mais comuns, demonstrando suas bases psicofisiológicas e esclarecendo aos profissionais interessados o essencial de cada procedimento adotado.

Quanto aos dados sobre a utilização das técnicas de respiração na saúde, o Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA (2011) estima que o treino de respiração (ex. respiração diafragmática) é o segundo recurso mais utilizado pela população adulta norte-americana como estratégia terapêutica complementar em saúde, com uma prevalência de 12,7% da população e o terceiro recurso mais utilizado por crianças, com uma prevalência de 2,2% da população. Em outro estudo, as técnicas de relaxamento e de respiração representaram 16,3% da utilização pela população adulta norte-americana, sendo o método terapêutico complementar (mind-body therapies) mais Quadro 2 Principais aplicações das técnicas de respiração na saúde. Condição Principais resultados Referências Estresse infantil Redução do estresse e da dor em pediatria. McDonnell, Bowden (1989) Instabilidade autonômica As técnicas de respiração favoreceram o equilíbrio do sistema nervoso autônomo.Bernardi et al (2001); Pal et al (2004);Sydorchuk, Tryniak (2005); Conradet al (2007) Depressão e/ou ansiedade As técnicas de respiração reduziram sintomas clínicos de depressão e/ouansiedade. Hibbert, Chan (1989); Tweeddale et al (1994); Han et al (2004) Hipertensão arterial As técnicas de respiração favoreceramuma redução na média da hipertensão arterial. Grossman et al (2001); Viskoper etal (2003).Insônia As técnicas de respiração diminuírama latência do sono, sintomas ansiosos e melhoraram o padrão e qualidade do sono.Choliz (1995); Tsai (2004); Manjunath, Telles (2005) Doença pulmonar obstrutiva crônica As técnicas de respiração reduziram a complicação pós-operatória e preveniram a progressão da doença. Vraciu, Vraciu (1977); Yan et al  (1996); Chumillas et al (1998) Outras condições (ex. asma, sinusite, enxaqueca, dor crônica, síndrome do intestino irritável, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, calores da menopausa, etc) Redução dos sintomas físicos e psicológicos.Fried (1999); Sultanoff (2002); Moss, 2003; Rakel (2007); Dixhoorn (2007);Lehrer et al (2007); Davis et al (2008)
165 Neves Neto AR. Técnicas de respiração para a redução do estresse em terapia cognitivo comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo.2011;56(3):158-68 é um procedimento inócuo. Alguns autores apontam para a possibilidade das técnicas de relaxamento, incluindo as técnicas de respiração, induzirem a estados de ansiedade, provavelmente por promoverem uma forma de exposição interoceptiva, ou da consciência corporal de estados de tensão antes não percebidos, ou da sensação de perda do controle ou de estados alterados de consciência. (Sultanoff, 2002; Lehrer, Carrington, 2003). Portanto, as técnicas de respiração devem ser foco de estudo e de aplicação prática na saúde, de profissionais competentes e com treinamento nas bases anatomofisiológicas e psicológicas da respiração, capazes de instruírem seus pacientes de forma segura e eficaz. A escolha da técnica adequada para o paciente e de suas possíveis adaptações, duração, formato, regularidade do treino, entre outros,dependerá do desenvolvimento de novas pesquisas e da disponibilização de mais treinamentos voltados aos profissionais da área da saúde.

Conclusões

As técnicas de respiração são baseadas nas medicinas tradicionais, porém a medicina e psicologia contemporâneas têm uma importante contribuição ao estudar os mecanismos psicofisiológicos de tais práticas, voltadas a redução do estresse e de outras patologias modernas. O baixo custo das técnicas de relaxamento, sua relativa segurança quando aplicada por profissional capacitado, faz dos exercícios respi-ratórios um tema importante para os profissionais da área da saúde. Tanto a TCC ou a Medicina Comportamental quanto o biofeedback (VFC) podem ser associados às técnicas de respiração, visando uma sinergia entre diferentes procedimentos terapêuticos, capazes de responder à complexidade dos problemas humanos. Ensinar corretamente os pacientes dominarem simples técnicas de respiração, poderá se tornar uma prática clínica corrente além de ser ensinada desde os anos iniciais de formação na escola médica, e também de outras áreas.

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